Atletica Castiglionese
MODELLO DI AUTOCERTIFICAZIONE


Modello di dichiarazione da rendere da parte di
Atleti/Tecnici/Dirigenti/Accompagnatori/Media

IL SOTTOSCRITTO/A
Nominativo*:
Cod.Fiscale*:
Telefono*:
Email:
DICHIARA
di non aver avuto negli ultimi 14 giorni diagnosi accertata di infezione da Covid
di non aver avuto, nelle ultime settimane, sintomi riferibili all’infezione da Covid tra i quali, temperatura corporea > 37,5 °C, tosse, astenia, dispnea, mialgie, diarrea, anosmia, ageusia
di non aver avuto, nelle ultime settimane, contatti a rischio con persone affette da Covid
Data: 21/05/2022 (validità 14 giorni)